Ph.d.-afhandling ved Lisbeth Kappelgaard: Hvordan har jeg det i dag? Et diskursstudieperspektiv på selvmonitoreringspraksisser og – teknologier
Selvmonitorering indgår i stigende omfang som en del af både vores private liv og i kontakten mellem borger og sundhedssektor. I privatlivet har vi adgang til tusindvis af apps, som sætter os i stand til at monitorere alt fra vores fysiske form til vores mentale velbefindende, og vi kan gennem denne monitorering producere ’digitale dagbøger’ om os selv og vores handlemønstre – skabe et ’monitoreret mig’. Også fra politisk hold satses der i disse år massivt på anvendelse af selvmonitorering. Som led i finansloven for 2015 afsattes der eksempelvis 300 mio. kr. til patientinddragelse. Et af de tilstræbte mål er at øge anvendelsen af telemedicinske løsninger, hvor patienten overvåger sit helbred i eget hjem. Ambitionen er, at den viden, patienten herigennem opnår om eget helbred, anvendes mere aktivt i behandlingen.
Afhandlingen udgøres af tre indbyrdes forbundne faser med hver sit fokus på selvmonitoreringspraksis. Fasernes indhold og sammenhæng ekspliciteres i det efterfølgende.
FASE 1: UDVIKLING AF ECOLOGICAL MOMENTARY STORYTELLING – EN SELVMONITORERINGSMETODE TIL FOREBYGGELSE AF ARBEJDSRELATERET STRESS
I første fase af afhandlingen leder en diskursanalyse blandt aktører i den danske folkeskole til en belysning af særlige problemstillinger omkring arbejdsrelateret stress. Med afsæt i neksusanalyse (Scollon & Scollon 2004) er ambitionen, at afhandlingen ikke blot bidrager til beskrivelse af praksis; men at den tillige tilvejebringer indsigt og metoder, der forhåbentlig kan bane vej for konstruktive forandringer. Med ønsket om at skabe en positiv forandring i relation til stressproblematikken i folkeskolen udvikles metoden Ecological Momentary Storytelling.
ARBEJDSRELATERET STRESS BLANDT LÆRERE I FOLKESKOLEN
Formålet med denne del af afhandlingen er indledningsvis at undersøge en stigning i antallet af folkeskolelærere, som rammes af arbejdsrelateret stress. Gennem en kobling af neksusanalyse (Scollon og Scollon 2004) og kritisk diskursteori og -analyse (Fairclough 2001 og 2008, Fairclough & Fairclough 2012, Laclau & Mouffe 2014, Laclau 1990 og 1998) undersøges det, hvorledes forskellige aktører i folkeskolen italersætter stressproblematikken. Særligt peger aktørerne på, hvorledes ændrede forventninger fra politisk hold, fra forældre og fra den lærerfaglige kultur skaber vanskelige betingelser for lærerens oplevede muligheder for at afgrænse sig fagligt såvel som personligt. En anden væsentlig udfordring, som denne del af afhandlingen belyser, er, at stress gentagne gange italesættes som ’meget vanskeligt at tage i opløbet’. Både blandt de aktører, der har oplevet stress på egen krop, og blandt aktører, der har iagttaget, at kollegaer rammes af stress, berettes der om udfordringer ved at kunne registrere, indkredse, fastholde og reflektere over oplevede udfordringer, således at der kan handles konstruktivt på disse.
UDVIKLING OG TEST AF METODEN ECOLOGICAL MOMENTARY STORYTELLING
Med udgangspunkt i ovenstående udfordringer er ambitionen at udvikle en metode, der kan støtte lærerne i at fastholde, registrere og reflektere over oplevede udfordringer, således at det gøres muligt at handle på disse, inden stress og sygemelding bliver en realitet. I samarbejde med ph.d.-studerende Katja Lund udvikles metoden Ecological Momentary Storytelling (Kappelgaard & Lund 2013) – en metodisk triangulering, hvor ’ecological momentary assessments’ (Shiffmann et al. 2008) og refleksive dialoger (Rogers 1951) anvendes til at skabe øget bevidsthed om oplevelsen af sammenhæng i den daglige praksis (Antonovsky 2000).
I forlængelse af testforløb peger resultaterne på, at metoden kan udgøre et væsentligt bidrag, når arbejdsrelateret stress skal forebygges. Særligt lægges der vægt på, at testpersonerne oplever Ecological Momentary Storytelling som et nyttigt redskab til at skabe et metaperspektiv på egen praksis, der baner vej for bedre at kunne handle på såvel hensigtsmæssige som uhensigtsmæssige forhold og handlemønstre i arbejdslivet (Kappelgaard & Lund 2015).
FASE 2: REFLEKSIONER OVER SELVFORTOLKNING GENNEM ECOLOGICAL MOMENTARY STORYTELLING
Til trods for metodens positive resultater baner testpersonernes tilbagemeldinger vej for en ny fase i afhandlingen, hvor der reflekteres over den selvfortolkning, som kommer til syne, når testpersonerne skaber fortællinger om sig selv og deres hverdag gennem de data, som selvmonitoreringen genererer. Et centralt spørgsmål i afhandlingens andenfase lyder: Er ’det monitorerede mig’ en mulighed for empowerment og frisættende autonomi, eller rummer muligheden for mental og kropslig selvregistrering tillige en risiko for patologisering, hvor eksempelvis angsten for uønskede mentale eller fysiske tilstande dominerer hverdagen? (Brinkmann 2010, Rose 2009 og 2014). I forlængelse af disse overvejelser peger afhandlingen på relevansen af at undersøge og reflektere over kontekstuelle forhold omkring selvmonitorering (Kappelgaard 2015a). Dette er omdrejningspunktet for afhandlingens tredje fase.
FASE 3: DISKURSANALYSE AF SELVMONITORERINGSPRAKSIS I SUNDHEDSFAGLIG KONTEKST
Eftersom selvmonitorering i dag ikke blot anvendes som ’private digitale dagbøger’, men i stigende grad også anvendes som led i forebyggelse og behandling i det danske sundhedsvæsen, er omdrejningspunktet i afhandlingens tredje fase at sætte fokus på selvmonitorering i en sundhedsfaglig kontekst.
DISKURSSTUDIE AF SUNDHEDSSTYRELSENS ITALESÆTTELSER AF SELVMONITORERING
Med udgangspunkt i strukturalistisk diskursteori (Laclau & Mouffe 2014 og Laclau 1980, 1990 og 2001) undersøges italesættelser og betydningsdannelser om selvmonitorering, som udgår fra Sundhedsstyrelsen. Gennem analyse af to publikationer udgivet af Sundhedsstyrelsen tilvejebringer studiet indsigt i artikulerede logikker om anvendelsen af selvmonitorering i klinisk praksis. Fra Sundhedsstyrelsen artikuleres selvmonitorering som ’egenomsorg’ – det vil sige en måde, hvorpå patienten kan passe på sig selv. Desuden belyser analysen de særlige forventninger til såvel patienter som sundhedsprofessionelle, som produceres gennem specifikke artikulationer om selvmonitorering. For patientens vedkommende artikuleres viden som inklusionskriterium. Gennem viden kan patienten blive ’ekspert’ på egen lidelse og derigennem opnå optimal behandling samt blive frisat fra tidskrævende lægebesøg (Kappelgaard 2015b). For de sundhedsprofessionelle italesættes særligt rollen som ’motivator’ og ’sjælesørger’ som centrale, mens rollerne som ’klinisk ekspert’ og ’diagnosestiller’ nedtones (Kappelgaard 2015b).
CASESTUDIE AF KLINISKE MØDER
I forlængelse af diskursstudiets fund undersøges det, hvorledes de artikulerede logikker og forventninger indfries i praksis. Gennem et samarbejde med det telemedicinske storskalaprojekt TeleCare Nord gennemføres et casestudie af to kliniske møder mellem patient og sundhedsprofessionelle. Omdrejningspunktet for møderne er en introduktion til, og efterfølgende evaluering af, selvmonitoreringsbehandling. Med afsæt i praksisstudier (Nicolini 2009 og Nicolini 2012) og gennem en teoretisk og metodisk kombination af etnometodologisk konversationsanalyse (Garfinkel 1967 og 1972, Goodwin & Heritage 1990, Heritage 1984, 2008 og 2012, Sacks et al. 1974, Sacks 1984 og 1992, Schegloff et al. 1977, Schegloff 2000), multimodal interaktionsanalyse (Goodwin 2000, Keating & Raudaskoski 2012, Kendon 2004 og Streeck et al. 2011) og Science-Technology-Society Studier (Akrich 1992, Barad 2007 Oudshoorn 2008, 2009 og 2011, Pols 2012, Pols & Moser 2012, Suchman 2007) skifter analysen mellem at ‘zoome ind’ på samtalens små, men afgørende, detaljer, og at anvendes disse som afsæt til at ‘zoome ud’ på, hvorledes specifikke sekventielle handlinger har betydning for tildeling af roller og agency for patienter og sundhedsprofessionelle. Casestudiet rejser en række spørgsmål, som bør belyses yderligere i forhold til anvendelsen af selvmonitorering i sundhedsfaglig kontekst. Eksempelvis: Er det patienten eller sundhedsprofessionelle, som skal introduceres for monitoreringen? Hvem skal gennemføre målinger? Hvem bærer ansvaret for målingerne og monitorering af disse? Skal selvmonitorering være et tilbud eller en pligt for patienten?
Samlet set peger afhandlingens resultater på behovet for videre forskning om anvendelse af selvmonitorering i praksis. I en sundhedsfaglig kontekst synes der særligt at være behov for forskning, der sætter yderligere fokus på, hvorledes interaktionen mellem sundhedsprofessionelle, patient og selvmonitoreringsteknologi etablerer bestemte praksisser med indlejrende roller, forventninger og fordeling af ansvar. En yderligere indsigt i disse praksisser ville kunne bidrage til at kaste lys over, og adressere en stillingtagen til, de potentialer og udfordringer, som er forbundet med at anvende teknologien i klinisk praksis.